NOTE DE FRAIS

SNUipp 05
BP 42
05002 GAP CEDEX
( 04.92.53.45.28									N° de la pièce : 

NOM			Mode de paiement		
Prénom			N° de chèque / N° de virement		
		Date du chèque ou du virement		

Déplacements en voiture	
DATE	DESCRIPTION	Kilométrage	

			

			

			
	Kilométrage total :			Montant :	
	 0,30 =		 €	

Autres frais de déplacements	
DATE	DESCRIPTION	Montant	

				Montant :	
				 €	

Autres frais divers	
DATE	DESCRIPTION	Montant	

				Montant :	
				 €	

TOTAL GENERAL		 €	

Date :			Signature :